《岳阳市城乡居民大病保险实施细则》解读

来源:岳阳市医保局2021-12-22 09:44
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一、制定实施细则的背景

2021年8月19日,省医疗保障局等四部门联合印发了《湖南省城乡居民大病保险实施办法》(湘医保发〔2021〕41号),扩大了城乡居民意外伤害和大病保险的保障范围,提高了待遇水平,要求各市州出台实施细则,明确各地具体政策,建立商业保险公司承办服务费激励机制和第三方评估机制,规范城乡居民大病保险(下称大病保险)经办管理。

二、实施细则起草过程

根据《湖南省城乡居民大病保险实施办法》,结合我市实际,借鉴兄弟市州的做法,市医保局草拟了《岳阳市城乡居民大病保险实施细则》,随后通过征求县市区意见,市直各相关单位会签,向社会公开征求意见,规范性文件审查登记,市政府领导审批等程序后,由市医保局、市财政局、市卫健委和银保监会岳阳分局联合印发。

三、实施细则的主要内容

实施细则主要包括“筹资机制”“保障水平”和“经办服务”等内容,统一了我市大病保险政策,规范了大病保险的经办管理。

(一)筹资机制。大病保险筹资标准原则上控制在当年城乡居民医保筹资总额的10%以内。2022年大病保险年度筹资标准按每人每年75元执行,以后年度如需调整,由市医疗保障局会同市财政局测算,报市政府批准后实施。资金直接从城乡居民基本医保基金中划拨。大病保险严格实行市级统筹,统一筹集、管理和使用大病保险资金。

(二)保障水平

1.保障对象。大病保险的保障对象为参加城乡居民基本医保的所有参保人员(含因特殊情形中途参保人员)。参保人员患病或意外伤害发生高额医疗费用,经城乡居民基本医保按规定支付后,个人负担的政策范围内医疗费用由大病保险按规定比例支付。

2.支付范围:参保人员住院总医疗费用剔除基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用,并经城乡居民基本医保政策报销后的自付费用。参保人员无第三方责任的意外伤害、无商业保险理赔的交通事故的政策范围内医疗费用,以及经相关部门认定,按比例剔除应由第三方负担后的医疗费用,先按基本医保政策规定视同疾病纳入基本医疗保险支付(含医保部门委托商业保险管理的意外伤害保险),剩余的政策范围内医疗费用纳入大病保险支付范围。

3.起付标准。2022年大病保险起付线为15000元,特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线为7500元。以后年度如需调整,由市医疗保障局会同市财政局按省定标准测算后,报市政府批准后实施。

4.支付比例。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的纳入大病保险保障范围内的医疗费用,扣除大病保险起付线以后,分四段累计补偿:0至3万元(含)部分报销60%,3万元以上至8万元(含)部分报销65%,8万元以上至15万元(含)部分报销75%,15万元以上部分报销85%。特困人员、低保对象、返贫致贫人口,各段报销比例分别提高5个百分点。

5.补偿限额。大病保险年度最高支付限额为40万元,特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消大病保险封顶线。

(三)经办服务

从省级招标确定的7家承办全省大病保险的商业保险机构选定4家承办全市大病保险。由市医疗保障局与具体承办的大病保险承办机构签署保险服务协议,明确双方责任、权利和义务。建立管理控费激励机制,根据基金收支和年度考核情况实施大病保险承办费率浮动制。

(四)其他说明事项

市医疗保障局组织开展大病保险承办机构的年度考核;财政、银保监、卫健和审计等部门在各自职责范围内对大病保险进行监管;大病保险承办机构通过医疗巡查、医疗费用核查等形式,参与医疗服务行为和医疗费用监督。因城乡居民基本医保政策调整等客观原因出现的政策性亏损,由城乡居民基本医保基金承担;因经营管理不到位导致的管理性亏损,由大病保险承办机构承担。

市医疗保障局会同市财政局建立大病保险第三方评估机制,通过政府购买服务方式,委托具有相应资质和能力的第三方机构,每两年对全市大病保险运行及大病保险承办机构管理服务情况进行全面评估。

大病保险承保年度按自然年度计算,从1月1日至12月31日。患者大病保险结算日期以出院日期为准。大病保险费用补偿截止日期为次年的3月31日,补偿截止日期后仍未补偿的上年度的大病保险医疗费用,转由下年度承办大病保险的商业保险公司补偿支付,计入下年度结算范围。大病保险年度结算须在次年4月30日前完成。

实施细则自2022年1月1日执行,有效期5年。

 

岳阳市医疗保障局

2021年12月22日